Solicitud de talleres preventivos sobre juego compulsivo

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del Establecimiento
Partido / Municipio
Localidad
Region Educativa
Distrito Escolar
Modalidad
Apellido y Nombre del Director
Nivel
Inicial
Primario
Secundario
Terciario

Domicilio
Calle
Altura
Entre Calles
Barrio
DATOS DE CONTACTO

Apellido y Nombre
Cargo
Telefono Fijo
Telefono Celular
E-mail

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